Pré-inscription au GUM - Saison 2011 / 2012

5, place Bir Hakeim
38000 Grenoble		 Ce formulaire vous permet de pré-remplir automatiquement votre fiche d'inscription au GUM.

Pour cela:
- remplissez tous les champs puis cliquez sur le bouton "Valider"
- imprimez le document qui sera généré (format PDF -> télécharger Acrobat Reader si besoin pour le lire)
- signez l'encart relatif à l'acceptation des statuts et du réglement intérieur, et à l'information relative aux assurances de personne
- présentez-vous à la permanence du GUM pour valider l'inscription, paiement par chèque (de préférence) ou en espèces (faites l'appoint), sans oublier d'apporter l'original de votre certificat médical de moins d'un an si vous n'êtes pas déjà licencié FFME.
Les informations recueillies sont nécessaires et obligatoires pour votre adhésion à l'association. Elles feront l'objet d'un traitement informatique bénéficiant d'une dispense de déclaration auprès de la CNIL (délibération du 9 mai 2006) et sont destinées au bureau de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au siège de l'association, 5, place Bir Hakeim, 38000 Grenoble. Les informations recueillies resteront confidentielles, ne donneront pas lieu à la diffusion d'un annuaire des adhérents et ne feront l'objet d'aucune diffusion ou de cession à des fins commerciales ou de prospection.
Sexe (obligatoire)
Nom (obligatoire)
Prénom (obligatoire)
Date de naissance (obligatoire) / / (jj-mm-yyyy)
Attention, vous devez avoir 18 ans révolus !
Nationalité (obligatoire)
Adresse (en France) (obligatoire)
Code postal (obligatoire)
Ville (obligatoire)
Changement d'adresse depuis la dernière inscription ?
Téléphone fixe (facultatif)
Attention, votre numéro de mobile ou votre adresse e-mail est obligatoire pour la réception de votre n° de licence et de vos identifiants FFME, par SMS ou par mail. Vos identifiants vous permettront de consulter et de mettre à jour votre profil sur l'intranet de la FFME.
Téléphone mobile (facultatif)
Adresse e-mail (facultatif)
(Attention c'est à vous de vous inscrire sur la liste de diffusion!)
Situation professionnelle
Déjà titulaire d'une licence FFME pour la saison en cours 2011-2012 ?
Attention, nous ne pouvons pas vous souscrire des options d'assurance si vous ne les aviez pas prises ; contactez votre autre club.
Nom du club affilié FFME (facultatif si coché)
Numéro de licence FFME (facultatif si coché)
ADHESION AU GUM (obligatoire) 30.00€
 
Plein tarif: + 25.00€
Tarif réduit: + 17.00€ (étudiant - chômeur)
LICENCE FFME (obligatoire, sauf si déjà licencié)
Assurance responsabilité civile obligatoire incluse (3,00€)		 41.00€
Première souscription :
: + 8.00€
Option assurance de personne FFME (Allianz) facultative, mais recommandée par le club
Les tarifs affichés par la FFME contiennent la responsabilité civile obligatoire (3,00€)
+ 7.00€
+ 10.00€
+ 17.00€
: + 5.00€
:
: + 18.00€
: + 30.00€
: + 35.00€
En signant votre formulaire d'inscription, vous déclarerez avoir été informé de l'intérêt que présente la souscription d'un contrat d'assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique des sports vous expose, ainsi que le besoin d'assistance qui peut en résulter. Vous déclarerez aussi avoir été informé que l'assurance de personne de la FFME qui vous a été proposée par l'association peut couvrir les dommages corporels résultant de la pratique des sports de montagne, ainsi que le besoin d'assistance qui peut en résulter, lors de la pratique de ces sports y compris en individuel ou en autonome.
Total: